Deep brain stimulation - depression and obsessive-compulsive disorder

The Guidelines Project, an initiative of the Brazilian Medical Association, aims to combine information from the medical field in order to standardize producers to assist the reasoning and decision-making of doctors. The information provided through this project must be assessed and criticized by the physician responsible for the conduct that will be adopted, depending on the conditions and the clinical status of each patient.

Chronic pain treatment with spinal cord neurostimulation

The Guidelines Project, an initiative of the Brazilian Medical Association, aims to combine information from the medical field in order to standardize producers to assist the reasoning and decision-making of doctors. The information provided through this project must be assessed and criticized by the physician responsible for the conduct that will be adopted, depending on the conditions and the clinical status of each patient.

Neuropsychological and quality of life assessment in patients with Parkinsons disease submitted to bilateral deep brain stimulation in the subthalamic nucleus / Avaliação neuropsicológica e da qualidade de vida em pacientes com doença de parkinson submetidos à estimulação cerebral profunda bilateral nos núcleos subtalâmicos

Deep brain stimulation (DBS) has been widely used to control motor symptoms and improve quality of life inpatients with Parkinsons disease (PD). Recently, DBS in the subthalamic nucleus (STN) has become the preferred targetfor patients with mixed motor symptoms. Despite resultant motor and quality of life improvements, the procedure has beenassociated with cognitive decline, mainly in language skills, and also with psychiatric symptoms. Objective: To evaluatethe influence of DBS in the STN on cognition, mood and quality of life. Methods: We studied 20 patients with PD submittedto DBS in the STN from May 2008 to June 2012 with an extensive battery of cognitive tests including memory, language,praxis, executive functions and attention assessments; the Parkinsons Disease Quality of Life Questionnaire (PDQ-39); and the Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD), were applied both before and after the surgery. Data was analyze dusing SPSS version 17.0 and results compared using the paired Students test. Results: A total of 20 patients with preand post-operative assessments were included. A statistically significant improvement was found in total score and onsubscales of mobility, activities of daily living and emotional well-being from the PDQ-39 (P=0.009, 0.025, 0.001 and0.034, respectively). No significant difference was found on the cognitive battery or mood scale. Conclusion: DBS in theSNT improved quality of life in PD with no negative impact on cognitive skills and mood.

Estimulação cerebral profunda tem sido utilizada para controle das alterações motoras e melhorar qualidade devida dos pacientes com Doença de Parkinson (DP). Mais recentemente, DBS em núcleo subtalâmico (STN) tem sido o alvopreferencialmente escolhido para sintomas mistos. Apesar da melhora motora e da qualidade de vida, o procedimento temsido associado com declínio cognitivo, principalmente na linguagem e distúrbios psiquiátricos. Objetivo: Avaliar a influênciado DBS em NST na cognição, humor e qualidade de vida. Métodos: Nós estudamos 20 pacientes submetidos a DBS emNST no período de Maio de 2008 a Junho de 2012, por meio de uma extensa avaliação neuropsicológica incluindo testesde memória, linguagem, praxia, funções executivas, funções atencionais, Parkinsons Disease Quality of Life Questionnaire(PDQ-39) e Escala Hospitalar de depressão e ansiedade (HAD) na fase pré e pós-operatória. Nós analisamos os dadosusando o SPSS versão 17.0 e os resultados foram comparados através do teste pareado t-Student. Resultados: Houvemelhora estatisticamente significativa no escore total e nas dimensões de mobilidade, atividades de vida diária e bem estaremocional do PDQ-39 (P=0,009, 0,025, 0,001 e 0,034, respectivamente). Diferenças significativas não foram encontradasna bateria cognitiva e nem na escala de humor. Conclusão: DBS em SNT melhorou a qualidade de vida nos pacientes com DP sem trazer impacto negativo nas funções cognitivas e humor.

Long-term evaluation of physical activity habits after epilepsy surgery / Avaliação dos hábitos de atividade física de pacientes após cirurgia de epilepsia

OBJETIVES: Studies have shown that people with epilepsy have a low degree of participation in physical activities. The purpose of this study was to assess the physical exercise habits in patients after epilepsy surgery using a standardized questionnaire. MMETHODOLOGY: The study population consisted of 102 patients submitted to cortico-amigdalo-hippocampectomy. A questionnaire was designed to assess physical activities participation before and after surgery. Patients were classified as physically active, inadequately active or sedentary. The questionnaire was applied pre-operatively and after a mean of 47 months post-operatively. RESULTS: Forty eight per cent of the patients participated in physical activities before surgery and 56 percent of them did so post-operatively. No considerable changes in physical activity participation were observed after surgery. Additionally, the frequency they needed supervision during exercise, were advised by a physician not to practice exercise or cautioned by a relative or friend against participation in sports did not change significantly after successful epilepsy surgery. Less exercise-related seizures occurred postoperatively. CONCLUSION: Difficulties adapting to seizure freedom and psychosocial and psychiatric co-morbidity might be important factors interfering in these physical activity habits. A multidisciplinary approach might be the only way to try to alter some aspects of these patients' postoperative life style.

OBJETIVOS: Estudos têm mostrado que pessoas com epilepsia apresentam um baixo grau de participação em atividades físicas. O objetivo deste estudo foi verificar os hábitos de atividade em pacientes após cirurgia de epilepsia utilizando um questionário. METODOLOGIA: A população estudada consistiu de 102 pacientes submetidos a cortiço-amigdalo-hipocampectomia. O questionário verificou a participação de atividades físicas antes e depois da cirurgia. Os pacientes foram classificados como ativos, inadequadamente ativos ou sedentários. O questionário foi aplicado antes da cirurgia e depois de um período médio de 47 meses da cirurgia. RESULTADOS: Quarenta e oito por cento dos pacientes participaram de atividades físicas antes da cirurgia e 56 por cento deles após a cirurgia. Não foram observadas alterações significantes na participação de atividades físicas após a cirurgia. Ainda, a frequência de supervisão durante o exercício físico, aconselhamento por um médico, familiares ou amigos em não praticarem exercícios físicos ou atividades esportivas não alterou significantemente depois da cirurgia bem sucedida. Menos crises induzidas por exercício ocorreram no período pós-operatório. CONCLUSÃO: Dificuldades em se adaptarem a ausência de crises ou co-morbidades psicosocial e psiquiátrica podem ser fatores importantes que interferem nos hábitos de atividade física. Uma ação multidisciplinar poderia ser uma estratégia importante para tentar alterar alguns aspectos do estilo de vida destes pacientes após a cirurgia de epilepsia.

Níveis cardíacos de troponina I em pacientes com epilepsia do lobo temporal refratária após cortico-amígdalo-hipocampectomia / Cardiac troponin I levels in patients with refractory temporal lobe epilepsy after cortico-amygdalo-hippocampectomy

OBJETIVOS: A morte súbita em epilepsia (SUDEP) é a principal causa de morte entre os pacientes com epilepsia. Alterações morfológicas e funcionais do coração estão relacionadas com a SUDEP. Nesse sentido, o objetivo deste estudo foi avaliar a concentração de troponina I, um importante marcador de lesão do miocárdio, em pacientes com epilepsia do lobo temporal de difícil controle e que foram submetidos à ressecção cirúrgica e que não obtiveram sucesso com esta abordagem terapêutica. METODOLOGIA: Onze pacientes participaram do estudo e todos continuaram a apresentar crises após o tratamento cirúrgico. Os valores de troponina I indicativos de lesão seriam aqueles maiores de 1 ng/ml e o valor mínimo detectável pelo kit utilizado em nosso estudo foi de 0,15 ng/ml. RESULTADOS: Apenas três pacientes apresentaram níveis de troponina I detectáveis. Em relação aos níveis detectáveis de troponina I, não encontramos nenhuma relação com sexo, idade e lateralidade da lesão. CONCLUSÕES: APESAr de não termos encontrado resultados positivos em nosso estudo, o papel do coração na SUDEP não pode ser descartado, já que algumas lesões, embora não sendo capazes de alterar os níveis séricos de troponina I, podem ser suficientes na gênese de focos arritmogênicos.

PURPOSE: Sudden unexpected death in epilepsy (SUDEP) is the main cause of death in patients with epilepsy. Morphologic and functional changes in the heart are related to SUDEP. The aim of our study was to verify the concentration of troponin I, an important marker of myocardium damage, in patients with temporal lobe epilepsy who were submitted to surgical resection and were not seizure-free after the procedure. METHODS: Eleven non-consecutive patients participated in the study and all of them presented poor seizure control after surgical procedure. Troponin I levels higher then 1 ng/ml indicate myocardium damage. The detection level of the kit used in our study was 0,15 ng/ml. RESULTS: Only three patients showed detectable troponin I levels. The troponin I levels found in our study is not related with sex, age or side of the lesion. CONCLUSIONS: In spite of we did not find positive results in our study, an active role of the heart in SUDEP cannot be discarded, since some injuries, even so not being capable to modify troponin I levels, can be enough to generate arrhythmogenic foci.

Peri-ictal complexity loss as determined by approximate entropy analysis in the electrocorticogram obtained from chronic subdural recordings in patients with refractory temporal lobe epilepsy

RATIONALE: The development of closed-loop devices suitable for use in the treatment of epileptic patients would very likely rely on the adequate development of paradigms able to forecast the occurrence of seizures. In this paper, we studied the usefulness of approximate enthropy, of a non-linear paradigm, in this patient population. METHODS: We applied approximate entropy (ApEn) analysis to study the variability in the complexity of the peri-ictal electrocorticogram (ECoG) of patients with refractory epileptic seizures of the temporal lobe origin. Three patients were implanted with chronic subdural grids. The ApEn algorithm measured the complexity of interictal, peri-ictal and ictal phases. We selected one representative channel disclosing interictal activity for each patient and two channels per patient with ictal recordings. RESULTS: In all patients, we found one channel where the interictal activity registered in the ECoG was associated with high complexity and where ApEn was higher than 0.59. But in the other two channels, for each patient that presented interictal/ictal transitions, clinical manifestations of epileptic seizures occurred around 3.5 seconds after the entropy drop, when entropy was below 0.5. In contrast, when entropy was higher than 0.5, clinical manifestation occurred 9.5 seconds after the entropy drop. The 3.5 seconds shorter delay possibly indicates focal activity in the channel analyzed. CONCLUSIONS: Our results suggest that ApEn may be a useful instrument for early detection of epileptic activity. Its application may be indicated for prevention and diagnosis of epileptic seizures.

RACIONAL: O desenvolvimento de aparatos retroalimentáveis para o tratamento de pacientes epilépticos dependerá em grande parte do desenvolvimento adequado de paradigmas que possam antever as crises. Neste trabalho, estudamos a utilidade da entropia aproximada (ApEn), um paradigma não-linear, em pacientes portadores de epilepsia. MÉTODOS: Aplicamos a análise de entropia aproximada (ApEn) no estudo de variabilidade da complexidade do eletrocorticograma (ECoG) de pacientes com epilepsia refratária com origem no lobo temporal. Três pacientes foram implantados com matrizes de eletrodos subdurais. O algoritmo ApEn mediu a complexidade das fases interictal, peri-ictal e ictal. Selecionamos um canal representativo de cada paciente manifestando atividade interictal e dois canais de cada paciente com registro ictal. RESULTADOS: Em cada paciente, encontramos um canal cuja atividade interictal registrada no ECoG foi associada a alta complexidade com ApEn maior que 0.59. Nos outros dois canais, para cada paciente que apresentou transição interictal/ictal, as manifestações clínicas das crises epilépticas ocorreram cerca de 3.5 segundos depois após a queda da entropia abaixo de 0.5. Em comparação, quando a entropia foi maior que 0.5, as manifestações clínicas ocorreram 9,5 segundos após a queda da entropia. A curta latência (3.5 segundos) indicou possivelmente o local de início da atividade focal. CONCLUSÕES: Nossos resultados sugerem que ApEn pode ser um instrumento útil na detecção precoce da atividade epiléptica. Sua aplicação pode estar indicada na prevenção ou diagnóstico das crises epilépticas.

Surgical outcome in patients with refractory epilepsy associated to MRI-defined unilateral mesial temporal sclerosis

INTRODUÇÃO: Protocolos diferentes têm sido utilizados para a investigação pré-operatória de pacientes epilépticos nos diferentes centros. No entanto, o valor relativo de cada teste disponível ainda é controverso na literatura.OBJETIVO: Relatamos os resultados cirúrgicos de pacientes com epilepsia refratária do lobo temporal associada a esclerose hipocampal (EH), cuja investigação pré-operatória consistiu exclusivamente de estudo de eletrencefalograma (EEG) inter-crítico e ressonância magnética (RM). MÉTODO: Foram estudados 41 pacientes com epilepsia refratária do lobo temporal, avaliados pré-operatoriamente somente por meio de EEG interictal e RM encefálica. Foram incluídos somente pacientes em quem a RM mostrava apenas EH unilateral. Todos pacientes possuíam ao menos quatro EEG inter-ictais. Todos os pacientes foram submetidos a córtico-amígdalo-hipocampectomia no lado demonstrado pela RM.RESULTADOS: A análise do EEG interictal revelou atividade epileptiforme unilateral, compatível com os achados da RM em 37 pacientes. Nos outros quatro pacientes, o EEG evidenciou comprometimento bilateral. O tempo médio de seguimento pós-operatório dos pacientes foi 4,3±1,1 anos. No período pós-operatório, 95,1% dos pacientes encontravam-se em classe I de Engel (70,6% em Engel I-A) e 4.9% em classe II de Engel. Todos os pacientes com achados bilaterais ao EEG estavam em classe I de Engel. O estudo anátomo-patológico das amostras cirúrgicas revelou EH em todos os pacientes. CONCLUSÃO: É possível selecionar bons candidatos à ressecção temporal utilizando-se apenas dados de RM e EEG inter-ictal. Nos pacientes com EH unilateral na RM, espera-se um índice de remissão pós-operatória das crises superior a 90%. O achado de EH na RM é, isoladamente, o maior fator indicativo de bom prognóstico após ressecção temporal.

Hemisferectomia funcional precoce na hemimegalencefalia associada à epilepsia refratária / Early functional hemispherectomy in hemimegalencephaly associated to refractory epilepsy

A hemimegalencefalia (HME) é malformação congênita cerebral rara de etiologia desconhecida que pode se apresentar com síndrome epiléptica de início precoce e resistente à terapia com anticonvulsivantes, associada a comprometimento significativo do desenvolvimento neuropsicomotor. A hemisferectomia funcional (HF) tem-se mostrado alternativa eficaz nos casos refratários à terapêutica medicamentosa. Em número diminuto, crianças foram operadas antes dos seis meses de idade. Esse estudo relata duas crianças com idade inferior a 6 meses com HME e síndrome epiléptica catastrófica submetidas a HF e com boa evolução clínica.

Magnetic resonance imaging of cavernous sinus invasion by pituitary adenoma: diagnostic criteria and surgical findings

Este estudo utilizou exames de RM para definir critérios pré-operatórios de imagem para invasão do seio cavernoso (ISC) em adenomas hipofisários (AH). As imagens de RM de 103 pacientes com AH tratados cirurgicamente (48 com ISC) foram revisadas retrospectivamente. Os seguintes sinais de RM foram estudados e comparados aos achados intraoperatórios (considerados o padrão-ouro para invasão do seio cavernoso): presença de glândula hipofisária normal interposta entre o adenoma e o SC, situação dos compartimentos venosos do SC, tamanho do SC, abaulamento da parede lateral do SC, deslocamento da artéria carótida interna (ACI) intracavernosa pelo adenoma, grau de extensão paraselar (classificação de Knosp-Steiner) e porcentagem de envolvimento da ACI intracavernosa pelo tumor. A análise estatística foi realizada utilizando o teste de qui-quadrado e a sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPN) foram obtidos para cada critério de imagem. Os seguintes sinais representaram critérios precisos de ausência de invasão do SC: 1- presença de glândula hipofisária normal interposta (VPP de 100%); 2-compartimento venoso medial visível (VPP de 100%); 3-porcentagem de envolvimento da ACI intracavernosa inferior a 25% (VPN de 100%); 4-não cruzamento da linha intercarotídea medial pelo tumor (VPN de 100%). Os critérios definidos para invasão do SC foram: 1-porcentagem de envolvimento da ACI intracavernosa maior que 45%; 2-não visualização de 3 ou mais compartimentos venosos do SC; 3-não visualização do compartimento venoso lateral do SC. A presença de invasão do SC era muito sugestiva quando o compartimento venoso inferior não era visível (VPP de 92,8%), a linha intercarotídea lateral era cruzada (VPP de 96,1%) ou quando a parede lateral do seio cavernoso estava abaulada (VPP de 92,3%). O diagnóstico pré-operatório de ISC por adenomas hipofisários é extremamente importante, pois a remissão endócrina é raramente obtida em pacientes com tumores invasivos tratados apenas por microcirurgia. Os critérios de imagem acima mencionados podem ser úteis para alertar a maioria dos pacientes no pré-operatório da necessidade potencial de tratamento complementar adjuvante após a cirurgia.

Epilepsia parcial associada a tumores cerebrais primários / Partial epilepsy associated to primary brain tumors

OBJETIVO: Estudar as características clínicas da epilepsia em pacientes com tumores cerebrais primários de crescimento lento. MÉTODO: Quarenta e dois pacientes com epilepsia refratária ao tratamento medicamentoso associada a tumor cerebral de crescimento lento foram avaliados entre junho de 1992 e setembro de 1999. RESULTADOS: Setenta e cinco por cento dos pacientes tinha menos de 15 anos quando iniciaram-se as crises convulsivas. O exame neurológico foi normal em 67,7 por cento dos pacientes. Predominaram as crises epilépticas do tipo parcial complexa (90,4 por cento), com até 16 crises mensais. As crises foram do tipo parcial simples (PS) evoluindo para parcial complexa (PC) em 10 pacientes, PC isoladas em 11 e PC evoluindo para generalizada em 11. CONCLUSÄO: Noventa e cinco por cento dos pacientes com tumores cerebrais de crescimento lento apresentaram crises parciais, mesmo que com baixa frequência. Estas últimas podem ser uma manifestaçäo precoce de tumor de crescimento lento nas crianças, mesmo sem nenhuma alteraçäo no exame neurológico

Aneurisma gigante da artéria comunicante anterior como causa de hipopituitarismo. Relato de caso e revisão da literatura / Secondary hypopituitarism due to a giant aneurysm of the anterior communicating artery. Case report

A associação de hipopituitarismo e aneurisma de comunicante anterior é rara. Os mecanismos fisiopatológicos incluem a compressão da haste, da glândula hipofisária ou do hipotálamo ou a destruição da glândula, conseqüente ao efeito de massa dentro da sela turca. Relatamos um caso de hipopituitarismo secundário a aneurisma gigante selar e supra-selar, acomentendo um paciente de 51 anos, sexo masculino, com cefaléia hemicraniana esquerda refratária, apatia e diminuição importante da acuidade visual, principalmente do olho esquerdo. Os exames mostraram hipopituitarismo e aneurisma gigante (5 cm) selar e supra-selar parcialmente trombosado da artéria comunicante anterior. Após a exérese cirúrgica houve melhora da acuidade visual e da síndrome frontal, porém não houve melhora da função endocrinológica. O hipopituitarismo secundário a aneurisma cerebral é raro. Esses aneurismas podem manifestar-se com déficit visual, hemorragia meníngea, síndrome frontal e alterações endocrinológicas. Os sintomas causados pelo efeito de massa do aneurisma poderão melhorar se houver descompressão da haste, da glândula ou do hipotálamo e estando a pituitária viável. A preservação intra-operatória da integridade das estruturas do eixo hipotálamo-hipofisário é fundamental nesses pacientes.

Seizure's outcome after cortical resections including the face and tongue rolandic areas in patients with refractory epilepsy and normal MRI submitted to subdural grids' implantation

PURPOSE: To study the seizure's outcome in patients with refractory epilepsy and normal MRI submitted to resections including the rolandic cortex. METHODS: Four adult patients were studied. All patients had motor or somatosensory simple partial seizures and normal MRI and were submitted to subdural grids' implantation with extensive coverage of the cortical convexity (1 in the non-dominant and 3 in the dominant hemisphere). RESULTS: ECoG was able to define focal areas of seizures' onset in every patient. All patients were submitted to resection of the face and tongue motor and sensitive cortex; two patients had resections including the perirolandic cortex and 2 had additional cortical removals. Three patients are seizures' free and one had a greater then 90 percent reduction in seizure frequency. CONCLUSION: Resections including the face and tongue rolandic cortex can be safely performed even within the dominant hemisphere

Tratamento cirúrgico de epilepsia refratária da área da língua / Epileptogenic area in the sensorimotor cortical representation of tongue

O presente estudo relata um paciente com foco epiléptico localizado nas áreas motoras e sensitivas da língua, investigado de maneira invasiva com eletrodos subdurais e, subseqüentemente, submetido à ressecção cortical. O paciente de 22 anos, sexo masculino, possuía crises com versãoconsciente da cabeça para a esquerda, evoluindo, eventualmente, para crises tônico-clônicas, diárias, ocorrendo em vigília e no sono, desde os 5 anos de idade, refratárias ao tratamento clínico. Monitorização videoeletroencefalográfica revelou surtos interictais de ondas lentas comprojeção na região frontocentral (C4-T4). O registro ictal sugeria início na mesma região. A ressonância magnética não revelou alterações. Foi submetido ao implante de grades de eletrodos. O registro eletrocorticográfico crônico com eletrodos subdurais mostrou início das descargas nas regiões motora e sensitiva da língua com espraiamento para a região da face. As descargas intercríticas estendiam-se anterior e posteriormente aos giros rolândicos, bem como ao giro temporal superior. A estimulação cortical da área sensitiva da língua reproduziu as crises clínicas. Foi realizada ressecção subpial do córtex pré-motor, motor e sensitivo da língua e face e póssensitiva da língua e face e porções do giro temporal superior, com especial atenção para a preservação do arcabouço vascular da região. Mantém-se sem crises a partir daí. O estudo anatomopatológico demonstrou apenas gliose intensa.O tratamento cirúrgico de pacientes com focos epilépticos em região da língua pode ser realizado com segurança desde que as relações entre as áreas eloqüentes e epileptogênicas sejam bem conhecidas, em casos selecionados.

We report the case of a 22 year-old male patient with an epileptic focus located at the sensorimotor area of the tongue who was evaluated with subdural electrodes and submitted to a subpial cortical resection. He had seizures characterized by head rotation to the left without impairment ofconsciousness. They occurred in a daily basis, either during sleep or awake, since the age of 5 years. Video-EEG monitoring showed interictal slow waves over the right fronto-central region. Ictal recording suggested the onset over the same area. MRI was normal. He was submitted to subdural electrodes implantation over the right frontoparietal region. ECoGobtained through the implanted electrodes showed ictal onset over the motor and sensitive areas of the tongue with early spreading to the face areas. Interictal spiking was more widespread including the premotor gyrus, the postcentral gyrus and the superior temporal gyrus. Corticalstimulation of the tongue areas reproduced the patient?s habitual seizures. A subpial resection of the premotor, motor, sensory and postsensory cortex related to the tongue and an additional superior temporal gyrus resection was performed. Special caution was dedicated to the preservation of the surrounding vascular structures. He has been seizure-free since surgery. Pathological examination showed severe gliosis.The surgical treatment of patients with foci at the tongue area can be performed safely as far as the relationship between the focus and the surrounding eloquent areas is well delimited.

Results of surgery in patients with bilateral independent temporal lobe spiking (BITLS) with normal MRI or bilateral mesial temporal sclerosis (MTS) investigated with bilateral subdural grids

PURPOSE: The introduction of new technologies in the clinical practice have greatly decreased the number of patients submitted to invasive recordings. On the other hand, some patients with refractory temporal lobe epilepsy have normal MR scans or bilateral potentially epileptogenic lesions. This paper reports the results of invasive neurophysiology and surgical outcome in such patients. METHOD: Sixteen patients were studied. Eleven had normal MRI (Group I) and five had bilateral mesial temporal sclerosis (Group II). All patients had BITLS and non-localizatory seizures on video-EEG monitoring. All patients were implanted bilaterally with 32-contacts subdural grids. They were submitted to a cortico-amygdalo-total hippocampectomy at the side defined by chronic electrocorticography (ECoG). RESULTS: In Group I, seizures came from a single side in nine patients. In nine patients, seizures started at one side, spread to the ipsolateral contacts and contralaterally afterwards. On the other hand, in two Group I patients seizures started in one mesial region and spread to the contralateral parahippocampus and neocortex before spreading to ipsolateral contacts. All patients in Group II had seizures starting unilaterally with focal EcoG onset in the mesial regions. Eight Group I patients are seizure-free and three are in Engel's class II. Eighty percent of Group II patients are seizure-free after surgery and one patient is in Engel's class II. CONCLUSION: Good surgical results can be obtained in patients with BITLS. Patients with normal MRI seem to have a worse prognosis when compared to patients with unilateral or even bilateral MTS. Extensive subdural coverage is essential in patients with normal MRI

Paradigms for subdural grids' implantation in patients with refractory epilepsy

RATIONALE: The need for invasive monitoring in patients with refractory epilepsy has been greatly reduced by the introduction of new technologies such as PET, SPECT and MRI in the clinical practice. On the other hand, 10 to 30 percent of the patients with refractory epilepsy have non-localizatory non-invasive preoperative work-up results. This paper reports on the paradigms for subdural electrodes implantation in patients with different refractory epileptic syndromes. METHODS: Twenty-nine adult refractory epileptic patients were studied. Patients were divided into five different epileptic syndromes that represented the majority of the patients who needed invasive recordings: bitemporal (Group I; n=16 ), bi-frontal-mesial (Group II, n=5), hemispheric (Group III; n=2), anterior quadrant (Group IV; n=3) and posterior quadrant (Group V; n=3). All of them were submitted to extensive subdural electrodes' implantation (from 64 to 160 contacts) covering all the cortical surface potentially involved in epileptogenesis under general anesthesia. Results: All patients tolerated well the procedure. There was no sign or symptom of intracranial hypertension except for headache in 22 patients. In all except one Group II patient, prolonged electrocorticographic monitoring using the described subdural cortical coverage patterns was able to define a focal area amenable for resection. In all Groups II-V patients cortical stimulation was able to adequately map the rolandic and speach areas as necessary. CONCLUSION: Despite recent technological advances invasive neurophysiological studies are still necessary in some patients with refractory epilepsy. The standardization of the paradigms for subdural implantation coupled to the study of homogeneous patients' populations as defined by MRI will certainly lead to a better understanding of the pathophysiology involved in such cases and an improved surgical outcome

Secondary bilateral synchrony due to front-mesial lesions: an invasive recording study

Frontal lobe epilepsies may present difficulties in focus localization in the pre-operative work-up for epilepsy surgery. This is specially treu in patients with normal MRIs. We report on a 16 years-old girl that started with seizures by the age of 8 years. They were brief nocturnal episodes with automatisms such as bicycling and boxing. Seizure frequency ranged from 4-10 per night. Scalp EEG showed few right frontal convexity spiking and intense secondary bilateral syncrhony (SBS). High resolution MRI directed to the frontal lobes was normal. Ictal SPECT suggested a right fronto-lateral focus. Ictal video-EEG showed no focal onset. She was submitted to invasive recordings after subdural plates implantation. Electrodes covered all the frontal convexity and mesial surface bilaterally. Ictal recordings disclosed stereotyped seizures starting from the right mesial frontal. Using a high-resolution tool to measure intra and interhemispheric latencies, the timing and direction of seizure spread from the right fronto-mesial region were studied. Motor strip mapping was performed by means of electrial simulation. She was submitted to a right frontal lobe resection, 1,5 cm ahead of the motor strip and has been seizure free since surgery (8 months). Pathological examination found a 4 mm area of cortical dysplasia. Invasive studies are needed to allow adequate localization in patients with non-localizatory non-invasive work-up and may lead to excellent results in relation to seizures after surgery.